Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : …………………
Tempat/tgl. lahir : …………………
Agama : Islam : …………………
Jenis kelamin : …………………
Pendidikan terakhir : ................................
Jabatan yang dilamar : …………………
Alamat lengkap rumah: …………………
Nomor telp. Rmh. : …………………
Hp. : …………………
Nama ayah dan ibu : Ngadimin dan Sulastri
Alamat rumah ayah/ibu : …………………
Nomor telp. : Rmh : -
Hp. : …………………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya jika saya diterima sebagai CPNSD Kabupaten Mesuji dari pelamar umum formasi tahun 2013, maka saya:
1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji.
2. Tidak akan mengajukan mutasi/alih tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Mesuji selama 8 (delapan) tahun dan apabila saya mengajukan mutasi/alih tugas keluar, maka saya bersedia membayar ganti rugi yang jumlahnya ditentukan Pemerintah Kabupaten Mesuji.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Kabupatn Mesuji dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purbolinggo, September 2013
Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 6.000
(............................) (............................)
.
