Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : RAHMAD
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Intan, 31Februari 1983
Pendidikan terakhir : S.1
Alamat :
No. HP/Rumah :
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dalam pelaksanaan ujian/seleksi penerimaan CPNSD Formasi 2013 tidak akan mempergunakan joki. Selanjutnya apabila diketahui dan terbukti saya mempergunakan joki, maka saya dinyatakan gugur sebagai peserta ujian CPNSD Formasi Tahun 2013 dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Purbolinggo, 08 September 2013
Yang Membuat Pernyataan
TTD
RAHMAD
